El Plan de Pagos para Recetas Médicas de Medicare, establecido por la Ley de Reducción de la Inflación del 2022 y programado para comenzar el 1 de enero de 2025, tiene como objetivo ayudar a los afiliados de Medicare Parte D a manejar la responsabilidad económica asociada con los costos de bolsillo (“Out of Pocket Costs” o “OOP”, por sus siglas en inglés) de sus medicamentos recetados. Este programa provee a los afiliados de Medicare Parte D la opción de pagar los copagos o coaseguros de sus medicamentos recetados en montos mensuales, en lugar de hacer el copago o coaseguro completo en la farmacia.
El programa puede ser útil para los afiliados que incurren en altos costos de bolsillo por medicamentos Parte D de $600 dólares o más a principios de año. El/la afiliado(a) que seleccione esta opción de pago, cada mes continuará pagando la prima de su plan (si tiene una) y recibirá una factura de MCS Classicare para pagar sus medicamentos recetados (en lugar de pagarle a la farmacia). Todos los planes Medicare Advantage ofrecen esta opción de pago y la participación es voluntaria. Esta opción de pago puede ayudarle a administrar sus gastos, pero no le ahorra dinero ni reduce los costos de sus medicamentos.
El nuevo modelo de la cubierta de medicamentos Parte D limita los costos de bolsillo del afiliado a $2,000 en 2025 y elimina la fase de la brecha de cobertura (conocida como el “período sin cobertura”, “coverage gap” o “donut hole”, por sus siglas en inglés). Esto significa que nunca pagará más de $2,000 en costos de su bolsillo para medicamentos en 2025. Esto es válido para todas las personas con cobertura de medicamentos de Medicare Parte D, incluso si no se inscribe en el Plan de Pago para Recetas Médicas de Medicare. Si se inscribe en el programa, cuando obtiene una receta para un medicamento cubierto por la Parte D, no le pagará a la farmacia (incluidas las farmacias de pedidos por correo y especializadas). En cambio, su plan de salud le pagará a la farmacia el costo total de la receta, incluyendo el copago o coaseguro del participante, y luego recibirá una factura cada mes por parte de MCS Classicare. Su factura mensual se basa en lo que habría pagado por cualquier receta que obtenga, más el balance del mes anterior, dividido por la cantidad de meses que quedan en el año.
Nota: Sus pagos pueden cambiar cada mes, por lo que es posible que no sepa de antemano cuál será su factura exacta. Los pagos futuros pueden aumentar cuando surta una nueva receta o resurta una receta existente porque a medida que se agregan nuevos costos a su pago mensual, quedan menos meses en el año para distribuir sus pagos restantes.
Es posible que esta opción de pago no sea la mejor opción para usted si:
El Plan de Pago para Recetas Médicas de Medicare permite a los participantes gestionar sus costos de bolsillo para los medicamentos cubiertos por la Parte D a lo largo del año (enero - diciembre) mediante facturación mensual. Hasta que el(la) participante opte por ingresar al programa e incurra en costos de bolsillo para medicamentos cubiertos, no recibirá ninguna factura mensual bajo este programa.
Una vez que se incurre en costos de bolsillo, ya sea en la fase de deducible o en la fase inicial de cubierta, todos los costos de bolsillo subsiguientes para medicamentos cubiertos por la Parte D se facturarán mensualmente mientras el participante permanezca en el programa. Los cálculos no reducen los costos totales que el(la) participante pagará a lo largo del año; en cambio, los participantes en el Plan de Pago para Recetas Médicas de Medicare pueden distribuir sus costos de bolsillo mensuales a lo largo del año (enero - diciembre) calculadas según la fórmula establecida en la Ley de Reducción de la Inflación de 2022.
Es importante tener en cuenta que optar por ingresar al programa facilita la distribución de los costos de bolsillo a lo largo del año; sin embargo, los costos totales incurridos y el momento de acumulación del Gasto de Bolsillo Verdadero (TrOOP, por sus siglas en inglés) no cambian.
Para los participantes que obtienen recetas para periodos prolongados (por ejemplo, suministros de 90 días), el costo total de bolsillo de dichas recetas se atribuye al mes en que se dispensó la receta, no se distribuye durante la duración cubierta por la receta. Por ejemplo, si un participante incurre en $300 en costos de bolsillo por un suministro de 90 días dispensado en enero, los $300 completos se consideran incurridos en enero.
Usted toma varios medicamentos de alto costo que tienen un costo total de bolsillo de $500 cada mes. En enero de 2025, usted se une al Plan de Pago de Recetas de Medicare a través de su plan de salud de MCS Classicare con cobertura de medicamentos.
Calculamos la factura del primer mes en el Plan de Pago de Recetas de Medicare de manera diferente a la factura del resto de los meses del año:
Primero, calculamos su “pago máximo posible” para el primer mes:
Compare sus costos totales de bolsillo para enero ($500) con el “pago máximo posible” que acabamos de calcular: $166.67.
Su plan le facturará el menor de las dos cantidades. Entonces, pagará $166.67 por el mes de enero.
Tiene un balance restante de $333.33 ($500-$166.67).
Para febrero y el resto de los meses que quedan del año, calculamos su pago de forma diferente:
Calcularemos su pago de marzo como lo hicimos para febrero:
En abril, cuando vuelva a surtir sus recetas, alcanzará el gasto máximo de su bolsillo anual para el año ($2,000 en 2025). Continuará pagando lo que ya debe y obteniendo sus medicamentos recetados, pero después de abril no agregará ningún costo de bolsillo nuevo durante el resto del año.
Aunque su pago varía cada mes, al final del año nunca pagará más de:
Sin embargo, si no puede realizar los pagos cada mes, sus pagos mensuales pueden aumentar debido a los costos OOP acumulados no pagados. No pagará ningún interés ni multa, incluso si su pago se retrasa.
Recuerde, este es solo su pago mensual por los costos de bolsillo de sus medicamentos. Aún debe pagar la prima de su plan de salud o de medicamentos (si tiene uno) cada mes. Y, si corresponde, su multa por inscripción tardía en la Parte D (LEP, por sus siglas en inglés) cada mes.
Usted paga $4 cada mes en costos de bolsillo por un medicamento recetado que usa regularmente. En abril de 2025, necesitará una nueva receta única que cuesta $613, por lo que sus gastos totales de bolsillo en abril son de $617. Ese mismo mes, antes de comprar sus recetas, usted decide participar en el Plan de Pago de Recetas de Medicare a través de a través de su plan de salud de MCS Classicare con cobertura de medicamentos.
Para mayo y el resto de los meses que quedan del año, calculamos su pago de forma diferente:
Sus pagos variarán a lo largo del año. Esto se debe a que está agregando costos de medicamentos durante el año, pero le quedan menos meses del año para distribuir sus pagos. Sin embargo, si no puede realizar los pagos cada mes, sus pagos mensuales pueden aumentar debido a los costos OOP acumulados no pagados. No pagará ningún interés ni multa, incluso si su pago se retrasa.
Al final del año, nunca pagarás más de:
Recuerde, este es solo su pago mensual por los gastos de bolsillo de sus medicamentos. Aún debe pagar la prima de su plan de salud o de medicamentos (si tiene uno) cada mes. Y, si corresponde, su multa por inscripción tardía en la Parte D (LEP, por sus siglas en inglés) cada mes.
Los afiliados de la Parte D con costos altos de bolsillo (OOP) al principio del año del plan son más propensos a beneficiarse del Plan de Pago para Recetas Médicas de Medicare. Dado que este programa permite a los afiliados pagar por sus medicamentos de la Parte D durante el año calendario (de enero a diciembre), los afiliados que tienen un alto costo compartido en medicamentos recetados probablemente se beneficiarán más de él. Los dos grupos que se beneficiarán más del Plan de Pago para Recetas Médicas de Medicare son:
Este programa no es para todos, ya que no ahorra dinero al afiliado ni reduce el costo de sus medicamentos. El afiliado debe considerar otros programas alternativos que podrían reducir el costo de sus medicamentos.
El Plan de Pago para Recetas Médicas de Medicare NO está disponible para medicamentos cubiertos por la Part B de Medicare.
Usualmente, los medicamentos cubiertos bajo la Parte B son medicamentos que usted no se administraría por su cuenta, como por ejemplo medicamentos que obtiene de manera inyectable, por infusión (suero) en la oficina del médico o en un ambiente ambulatorio, o para insulinas administradas a través de una bomba de infusión.
En el 2025, el Plan de Pagos para Recetas Médicas de Medicare será implementado por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés) con el objetivo de apoyar a los afiliados que participan en los planes de medicamentos recetados de la Parte D de Medicare. Como afiliados, es crucial entender las implicaciones financieras para los afiliados bajo este nuevo programa:
Es crucial que los participantes del Plan de Pagos para Recetas Médicas de Medicare cumplan con el pago de sus facturas mensuales. MCS Classicare ha establecido procesos para garantizar el cumplimiento de los plazos de pago y para manejar situaciones en las que los pagos no se reciben a tiempo. No pagar las facturas mensuales puede llevar a la terminación involuntaria del participante del Plan de Pagos para Recetas Médicas de Medicare. Es importante señalar que la terminación involuntaria no afecta la membresía en MCS Classicare ni en un plan de cubierta de medicamentos específico.
MCS Classicare les ofrecerá a sus afiliados un periodo de gracia de dos (2) meses si no pagan el monto facturado antes de la fecha de vencimiento de pago. Este periodo de gracia comienza el primer día del mes para el cual el pago restante que no se ha pagado o el primer día del mes siguiente a la fecha en la que se solicita el pago, la que ocurra más tarde. Durante este periodo de gracia:
Si un participante del Plan de Pagos para Recetas Médicas de Medicare no paga el monto mensual facturado, MCS Classicare enviará los siguientes avisos:
Estos procesos y avisos aseguran la transparencia y brindan a los afiliados oportunidades para manejar los pagos pendientes mientras se mantiene el cumplimiento del programa y la continuidad de la cubierta.
Proceso para solicitar participación en el programa:
Los afiliados que deseen participar en el Plan de Pagos para Recetas Médicas de Medicare pueden solicitar inscribirse en el programa a partir del 15 de octubre de 2024 o durante cualquiera de los meses del año calendario 2025. Sin embargo, aunque se inscriba en 2024, el plan de pago es efectivo a partir del 1 de enero de 2025.
Al inscribirse en el programa durante el año calendario 2025, el Plan de Pagos para Recetas Médicas de Medicare entrará en vigor dentro de las 24 horas posteriores al recibo por MCS Classicare de una solicitud de participación completa. La primera factura de pago vencerá el mes siguiente luego de que ocurra el primer despacho de medicamento recetado Parte D.
CMS desarrolló el Formulario de Solicitud de Participación en el Plan de Pagos para Recetas Médicas de Medicare . Este formulario debe ser completado y enviado por el/la afiliado para que MCS Classicare sepa que desean participar en la opción del plan de pago. El formulario indica que la inscripción en el plan de pago es voluntaria y que funciona con la cubierta actual de medicamentos para ayudar al participante a manejar sus gastos, pero no les ahorrará dinero ni reducirá el costo de los medicamentos. Debe leer los términos y condiciones del programa incluidos en el Formulario de Solicitud de Participación.
Proceso para terminar su participación de forma voluntaria en el Plan de Pagos para Recetas Médicas de Medicare:
Si un participante desea retirarse del Plan de Pagos para Recetas Médicas de Medicare, puede hacerlo en cualquier momento durante el año del plan (enero a diciembre). El afiliado que opte por salir del programa del Plan de Pagos para Recetas Médicas de Medicare será responsable de pagar cualquier nuevo costo de bolsillo directamente a la farmacia. El participante también seguirá siendo responsable de pagar cualquier balance previo restante ya sea en un solo pago o terminando sus pagos mensuales.
El afiliado que desee terminar de forma voluntaria debe notificar a MCS Classicare que no desea continuar participando del plan de pago mediante un formulario de solicitud de terminación. Si el participante se desafilia de MCS Classicare, su participación en el plan de pago se terminaría de forma voluntaria. Como resultado, el afiliado recibirá una confirmación de la terminación del programa dentro de los 10 días calendario posteriores al recibo de la solicitud.
MCS Classicare tiene procedimientos que permiten a los afiliados de la Parte D que participan en el Plan de Pagos para Recetas Médicas de Medicare terminar voluntariamente su participación. Luego de una terminación voluntaria:
Asegurar la satisfacción y atender las preocupaciones de nuestros afiliados de la Parte D es una prioridad para nosotros. Contamos con un proceso integral para presentar quejas y querellas relacionadas con el Plan de Pagos para Recetas Médicas de Medicare. Este proceso permite a los afiliados comunicar sus inquietudes y buscar una resolución de manera oportuna.
Los afiliados de la Parte D que deseen presentar una queja o querella relacionada con el Plan de Pagos para Recetas Médicas de Medicare pueden hacerlo a través de los siguientes canales:
En caso de que un afiliado de la Parte D cumpla con todos los requisitos de elección del programa y, por razones fuera del control del individuo, MCS Classicare no pueda procesar la elección en el programa dentro del plazo requerido luego de recibir una solicitud completa, el plan de la Parte D debe procesar una elección retroactiva a la fecha inicial en que el individuo debería haber sido admitido en el Plan de Pagos para Recetas Médicas de Medicare. Esto debe ocurrir a más tardar 24 horas después de que el individuo proporcione toda la información necesaria a MCS Classicare para la elección en el programa.
Además, dentro de los 45 días calendario, MCS Classicare debe reembolsar al participante cualquier costo compartido de bolsillo que se haya pagado a partir de esa fecha. Luego, estas cantidades sumadas se incluirán en las facturas mensuales y deberán ser pagadas de vuelta por el participante del Plan de Pagos para Recetas Médicas de Medicare.
En situaciones donde el afiliado de la Parte D crea que cualquier retraso en surtir su(s) receta(s) puede poner seriamente en peligro su vida o salud, MCS Classicare procesará una solicitud de elección retroactiva urgente cuando sea hecha por el afiliado de la Parte D dentro de las 72 horas a partir de la fecha y hora en que se adjudicaron las reclamaciones urgentes.
Bajo esta política, se procesará una elección retroactiva si se cumplen todas las siguientes condiciones:
MCS Classicare manejará el reembolso de todos los costos compartidos que han sido pagados por el afiliado para la receta urgente y cualquier receta cubierta por la Parte D surtida entre la fecha de adjudicación de la reclamación urgente y la fecha en que se efectúe la elección del afiliado dentro de los 45 días calendario a partir de la fecha de elección, siguiendo la efectividad de la elección del Plan de Pagos para Recetas Médicas de Medicare del afiliado. MCS Classicare le notificará al afiliado sobre su elección. Posteriormente, estas cantidades se incluirán en las facturas mensuales y deberán ser pagadas de vuelta por el participante del Plan de Pagos para Recetas Médicas de Medicare.
Para cualquier pregunta adicional o información necesaria, por favor contacte al Servicio al Cliente de MCS Classicare al 787.620.2530 (área metro) o al 1.866.627.8183 (llamada libre de costo). Personas con discapacidades auditivas (TTY) pueden llamar al 1.866.627.8182. Nuestro horario de atención es de lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. del 1 de octubre al 31 de marzo. Del 1 de abril al 30 de septiembre, el horario de atención será de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., y sábados de 8:00 a.m. a 4:30 p.m.
Recursos adicionales acerca del Plan de Pago para Recetas Médicas de Medicare: