Procedimiento de MCS Classicare para el Manejo de una Querella Parte C o Parte D

¿Qué es una Querella Parte C?

Una querella es una expresión de insatisfacción con cualquier aspecto de la operación, actividades o manejo del Plan o sus Entidades Delegadas en la provisión de artículos de salud, servicios o medicamentos recetados, independientemente que se solicite, o se pueda llevar a cabo una acción correctiva. Además, una querella puede incluir una queja de que el Plan rehúsa atender de forma rápida una determinación de cubierta o redeterminación (apelación) y quejas relacionadas al tiempo, acceso a y/o lugar donde fue provisto un servicio de salud y/o procedimiento.

Las querellas no incluyen, y es distinto a, una disputa de una Apelación de una Determinación Organizacional o una determinación relacionada a la Penalidad por Afiliación Tardía (LEP, por sus siglas en inglés). Además no involucran problemas relacionados con la aprobación o el pago de cuidado médico o servicios de la Parte C, problemas relacionados con alta del Hospital demasiado pronto, y problemas sobre la finalización demasiado temprana de los servicios de una Facilidad de Cuidado Diestro de Enfermería (SNF, por sus siglas en inglés), Agencia de Cuidado de Salud en el Hogar (HHA, por sus siglas en inglés), o Centro de Rehabilitación Integral Ambulatorio (CORF, por sus siglas en inglés).

¿Qué tipo de situaciones puede llevarlo a presentar una Querella Parte C?

• Insatisfacción General.
• Siente que lo han incitado a desafiliarse del Plan.
• Cambios en primas o coaseguros de un contrato a otro.
• Problemas con el servicio que recibe del Centro de Llamadas de MCS.
• Problemas con la calidad del cuidado médico o servicios que usted recibe, incluyendo la calidad del cuidado de la salud durante una hospitalización.
• Conducta inapropiada de parte de los Médicos, Enfermeros, Recepcionistas o cualquier otro personal.
• Siente que no respetan sus derechos como afiliado.
• Problemas obteniendo un servicio cuando lo necesita, o esperar demasiado para obtenerlo.
• Si no está de acuerdo con nuestra decisión de brindarle una extensión o de manejar de forma expedita una Determinación Organizacional o Apelación (Esto será manejado como una querella expedita).
• No le proveemos una decisión dentro del tiempo requerido.
• No le proveemos las notificaciones requeridas.
• Usted entiende que nuestras notificaciones u otros materiales escritos son difíciles de entender.

¿Qué es una Querella Parte D?

Una querella es una expresión de insatisfacción con cualquier aspecto de las operaciones, actividades o comportamiento de un Plan Parte D o su Entidad Delegada relacionado a la obtención de medicamentos recetados, independientemente que se solicite, o se pueda llevar a cabo una acción correctiva. Una querella puede incluir una queja de que el Plan rehúsa atender de forma rápida una determinación de cubierta o redeterminación (apelación) y quejas relacionadas al tiempo, acceso a y/o lugar donde fue provisto un medicamento recetado.

Las querellas no incluyen una determinación de cubierta, una determinación relacionada al Subsidio de Ingresos Bajos (LIS, por sus siglas en inglés) o una determinación relacionada a la Penalidad por Afiliación Tardía (LEP, por sus siglas en ingles).

¿Qué tipo de situaciones puede llevarlo a presentar una Querella Parte D?

• Esperar demasiado para que se le despache una receta.
• Problemas con el servicio que recibe del Centro de Llamadas de MCS.
• Problemas con la calidad del cuidado médico o servicios que usted recibe.
• Conducta inapropiada de parte de los farmacéuticos o cualquier otro personal.
• El diseño de su plan médico
• No le proveemos una decisión dentro del tiempo requerido
• La denegación de una solicitud por parte de un afiliado para agilizar una determinación de cubierta o redeterminación de manera expedita.

Si usted tiene alguna de estas situaciones y desea presentar una queja, a esto se le conoce como el proceso de “radicar una querella”.

¿Quién puede radicar una Querella?

Usted o alguna persona que usted nombre como su “Representante Autorizado” podrá radicar una Querella. Usted puede nombrar a un familiar, amigo, abogado, médico o cualquier otra persona para que actúe en su nombre. Otras personas puede que ya estén autorizadas por el Tribunal o de acuerdo con las Leyes Estatales, para actuar en su nombre. Si usted desea que alguna persona, que todavía no está autorizada por el Tribunal o bajo la Ley Estatal, actúe en su nombre, entonces usted y esa persona deben firmar y fechar una declaración concediendo un permiso legal para que sea su representante. Para poder confirmar a su Representante Autorizado, favor completar el Formulario de Nombramiento de Representante y envíelo junto con su querella.

MCS Classicare va a confirmar que la persona radicando la querella es el representante autorizado. Si no podemos confirmar a su Representante, le enviaremos una carta solicitando el Formulario de Nombramiento de Representante indicándole que el manejo de su querella comenzará una vez dicho formulario sea recibido. Si no recibimos el Formulario al finalizar el tiempo de la querella, le notificaremos que su caso será desestimado.

Para más detalles de cómo nombrar un Representante Autorizado, puede visitar uno de los Centros de Servicio de MCS o puede comunicarse al Centro de Llamadas de Servicio de MCS Classicare al 1-866-627-8183 o TTY 1-866-627-8182 (teléfono para personas audio impedidas). Del 1 de octubre al 31 de marzo, puede llamarnos los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Del 1 de abril al 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., y los sábados, de 8:00 a.m. a 4:30 p.m.

Disponibilidad de Asistencia en la Radicación de Querellas

Para asegurar que el procedimiento de querellas este accesible para todos los Afiliados y que los mismos son provistos bajo un enfoque de competencia cultural, incluyendo aquellos que tienen destrezas de habla o lectura limitada en inglés y español, y aquellos que provienen de diversos escenarios culturales y étnicos, MCS Classicare proveerá los siguientes servicios cuando sea necesario:

• Línea TTY (para personas audio-impedidas, 1-866-627-8182)
• Lenguaje de Señas y/o Interpretes en Idiomas Extranjeros o Servicios de Traducción Escrita
• Cintas de Audio, formas electrónicas accesibles
• Braille
• Language Line Service, Inc.

Radicando una querella en nuestro Plan

La querella debe radicarse dentro de 60 días después del evento o incidente. Los afiliados con elegibilidad dual (Medicare y Medicaid) pueden radicar una querella en cualquier momento. Tenemos que atender su querella tan rápido como su caso lo requiera basado en su estado de salud, pero en un periodo que no exceda los treinta (30) días desde que recibimos su querella. Podríamos extender el límite de tiempo hasta 14 días adicionales, si usted solicita la extensión o si justificamos que necesitamos información adicional y es en su mejor interés. Podemos recibirla de forma oral o escrita.

Si tiene una queja, tanto usted como su Representante Autorizado pueden llamar al 1-866-627-8183 (Libre de costo) o al TTY 1-866-627-8182 (número para personas audio impedidas) del 1 de octubre al 31 de marzo, puede llamarnos los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Del 1 de abril al 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., y los sábados, de 8:00 a.m. a 4:30 p.m.

Si solicita que le respondamos por escrito, si radica una querella por escrito, o si su querella está relacionada a Calidad de Cuidado, le responderemos por escrito. Puede radicar la querella por escrito, enviándola por fax al 787-620-7765, entregándola en persona en uno de los Centros de Servicio de MCS o por correo postal enviando su solicitud a:

MCS Advantage, Inc.
Unidad de Querellas y Apelaciones
P.O. Box 195429
San Juan P.R. 00919-5429

Querellas Expeditas

En ciertos casos, usted tiene derecho a solicitar una querella expedita, lo que significa que contestaremos su querella en 24 horas. Usted puede presentar una querella expedita si nuestro Plan extiende el plazo para responder una Determinación Inicial o Apelación y usted no está de acuerdo. También podrá presentar una querella expedita si no le concedemos la solicitud expedita de la Determinación Inicial o Apelación.
Además, puede radicar una queja ante Medicare visitando Medicare.gov/queja

En situaciones acerca de la Calidad de Cuidado, usted puede querellarse ante la Organización para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención centrada en el Beneficiario y la Familia (BFCC-QIO, por sus siglas en inglés)

Las querellas de Calidad de Cuidado pueden ser recibidas y manejadas por el Plan, por la Organización para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención centrada en el Beneficiario y la Familia (BFCC-QIO, por sus siglas en inglés), o ambos. Para cualquier querella radicada ante el BFCC-QIO, nosotros debemos cooperar con el BFCC-QIO en resolver la querella.

En Puerto Rico, la Organización contratada es Livanta. Usted o su Representante Autorizado pueden contactar a Livanta por teléfono o por escrito:

Livanta LLC
BFCC-QIO Program
10820 Guilford Road, Suite 202
Annapolis Junction, MD 20701-1105
Teléfono Local: 787-520-5743
Teléfono Libre de Costo: 1-866-815-5440
TTY (para personas audio-impedidos): 1-866-868-2289
Fax: (855) 236-2423
Horario de trabajo: Lunes a viernes 9:00am – 5:00pm
Servicio de buzón de voz disponible las 24 horas

https://livantaqio.com/es

Otros Derechos para afiliados con Elegibilidad Dual (Medicare y Medicaid)

Usted tiene el derecho de radicar querella en la Oficina del Procurador del Paciente del Gobierno de Puerto Rico llamando a: (787) 977-0909, 1-800-981-0031 (libre de cargos), TTY (787) 710-7057 or vía facsímil (787) 977-0915.

Algunos de los servicios del Plan pueden estar cubiertos por Medicaid. Por lo tanto, los afiliados con elegibilidad dual tienen el derecho de radicar una Querella o una Apelación, incluyendo la radicación de una Apelación por la determinación de una querella, ante la Administración de Servicios de Salud del Gobierno de Puerto Rico (ASES). A estos efectos, usted o su representante autorizado debe solicitar una Audiencia Legal Administrativa por escrito o por teléfono dentro de los 120 días calendarios posteriores a la fecha en que le enviamos la carta de decisión sobre su Apelación de Nivel 1. La carta que usted recibe de nosotros le informará donde debe presentar su solicitud de audiencia.

Usted debe indicar su nombre, dirección, nombre del Proveedor u Organización de Servicios de Salud donde recibió o recibirá los servicios apelados, una breve descripción de la situación que dan origen a su apelación, además debe incluir copia de la Determinación Inicial tomada por el Plan.

Adicional, para afiliados con elegibilidad dual (Medicare y Medicaid), MCS le provee una oportunidad razonable para presentar, en persona y por escrito, evidencia y testimonio y argumentos de hecho y derecho relacionado a su apelación, considerando el tiempo límite disponible para presentar evidencia con suficiente anticipación del periodo de tiempo para la resolución de apelaciones expeditas y estándar.

¿Cómo obtener la información de las Querellas, Apelaciones y excepciones radicadas en MCS Classicare?

Como afiliado de nuestro Plan, usted tiene derecho a obtener información de parte de nosotros. Esto incluye información sobre el número de querellas de Calidad de Cuidado y Apelaciones realizadas por los afiliados; la clasificación de rendimiento del Plan, incluyendo cómo ha sido clasificado por los afiliados del Plan y cómo compara con otros planes de salud Medicare Advantage.

Si usted tiene interés en recibir alguna de esta información, favor de comunicarse al Centro de Llamadas de MCS Classicare al 787-620-2530 (Área Metro), 1-866-627-8183 (libre de costo) o TTY 1-866-627-8182 (teléfono para personas audio impedidas) del 1 de octubre al 31 de marzo, puede llamarnos los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Del 1 de abril al 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., y los sábados, de 8:00 a.m. a 4:30 p.m. También puede solicitar información por fax al 787-620-7765 o por correo a la siguiente dirección: MCS Advantage, Inc., Unidad de Querellas y Apelaciones, P.O. Box 195429, San Juan P.R. 00919-5429.