Algunos servicios de salud requieren una precertificación antes de que el servicio sea brindado. Nuestro personal clínico del Programa de Precertificaciones es quien evalúa las solicitudes para estos servicios. La precertificación, valida su necesidad médica previniendo riesgos y garantizado que usted reciba servicios adecuados y de calidad.
La determinación inicial (precertificación) es el punto de partida para trabajar con las solicitudes que usted o su médico puedan tener para cubrir un servicio o cuidado de salud que usted necesite. Las determinaciones iniciales acerca de cuidado médico o servicios de la Parte C se conocen como "Determinaciones Organizacionales" y deben ser solicitadas antes de que el servicio sea brindado.
Usted, su médico o alguien a quien usted nombre puede solicitarnos una determinación inicial. La persona que usted nombre será su “Representante Autorizado”. Usted puede nombrar a un pariente, amigo, intercesor, médico o a cualquier otra persona para que actúe por usted. Otras personas pueden ya estar autorizadas bajo las leyes estatales a actuar por usted. Usted también tiene derecho a que un abogado lo represente. Si desea que alguien que todavía no está autorizado bajo las leyes estatales actúe por usted, entonces usted y esa persona deben firmar y fechar el Formulario de Nombramiento de Representante que le otorga a esa persona permiso legal para ser su representante autorizado. Para descargar el formulario presione aquí.
Luego de completar el formulario debe enviárnoslo a la siguiente dirección: MCS Advantage, P.O. Box 191720 San Juan, P.R. 00919-1720 o por fax al 787-620-1336.
Para dudas de cómo solicitar una determinación inicial de cuidado médico o servicios de la Parte C puede llamarnos al 1-866-627-8183 (Libre de costo) o al TTY 1-866-627-8182 (para personas audio impedidas). Nuestro horario de servicio es lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. del 1 de octubre al 31 de marzo. Nuestro horario de servicio del 1 de abril al 30 de septiembre es lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. y sábado de 8:00 a.m. a 4:30 p.m.
Los servicios o procedimientos que requieren precertificación pueden variar de acuerdo con su evidencia de cubierta. Es importante validar con el Departamento de Servicio al Cliente en caso de que tenga dudas sobre si algún servicio requiere o no precertificación.
Algunos ejemplos de servicios que requieren precertificación son (recuerde que pueden variar por cubierta):
Algunos criterios utilizados al momento de evaluar su solicitud de precertificación:
Los requisitos mínimos para trabajar su solicitud son:
Toda esta información debe ser enviada por fax a alguno de los siguientes números: 787.620.1336, 787.622.2434, 787.622.2436
Cuando el servicio requerido cumple con todos los criterios establecidos, tanto usted como su proveedor serán informados vía telefónica y/o por correo postal. La precertificación será efectiva por un tiempo determinado, dependiendo del servicio solicitado.
Cuando la solicitud de servicio resulta desfavorable, una carta le será enviada a usted y su proveedor detallando las razones de la determinación adversa. En esa misma carta se le informará sobre su derecho a apelar la decisión.
Usted, su médico o su representante autorizado pueden solicitarnos una Determinación Inicial comunicándose al Centro de Llamadas de Servicio de MCS Classicare, al 1-866-627-8183 (Libre de costo) o al TTY 1-866-627-8182 (para personas audio impedidas). Nuestro horario de servicio es lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. del 1 de octubre al 31 de marzo. Nuestro horario del 1 de abril al 30 de septiembre es lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. y sábado de 8:00 a.m. a 4:30 p.m. También puede enviar su solicitud por fax al 787-620-1336 o por correo a la siguiente dirección: MCS Advantage, Inc., P.O. Box 191720 San Juan, P.R. 00919-1720. Puede solicitar una determinación inicial completando el formulario de Solicitud de Precertificación, con la ayuda de su médico y enviándolo a través fax al 787.620.1336, 787.622.2434 o 787.622.2436.
La solicitud que usted o su médico hagan para una determinación inicial puede ser considerada estándar o expedita (rápida). Las determinaciones expeditas o rápidas deben solicitarse cuando usted o su médico determinan que su salud o capacidad para funcionar podrían afectarse seriamente si no recibe el servicio solicitado con prontitud.
Si su médico solicita o lo apoya en solicitar una determinación inicial expedita, su solicitud será trabajada de manera rápida. Si es usted quien solicita una determinación inicial expedita sin el apoyo de un médico, nosotros evaluaremos si su salud requiere una determinación inicial expedita. Si determinamos que su condición médica no cumple con los requisitos para una determinación inicial expedita, le enviaremos una carta informándole como presentar una querella expedita y atenderemos su solicitud como una estándar. Usted tiene el derecho a presentar una querella expedita si usted no está de acuerdo con nuestra decisión de no considerar su solicitud como expedita.
Si su solicitud es estándar, estaremos tomando una determinación inicial en un tiempo no mayor a 14 días luego de recibir su solicitud. Sin embargo, podemos requerir hasta 14 días adicionales si usted solicita tiempo adicional o si necesitamos más información (tal como el expediente médico) que pueda beneficiarlo. Si requerimos los días adicionales, le notificaremos por escrito. Si usted entiende que no debemos tomar días adicionales, usted puede presentar una querella expedita.
Para una solicitud expedita le proveeremos nuestra determinación acerca del cuidado médico o servicios que usted solicitó dentro de 72 horas luego de haber recibido su solicitud. Sin embargo, podemos tomar hasta 14 días adicionales si necesitamos más información (tal como el expediente médico) que pueda beneficiarlo, o si usted necesita más tiempo para prepararse para esta revisión. Si requerimos días adicionales, le notificaremos por escrito. Si usted entiende que no debemos tomar días adicionales, usted puede presentar una querella expedita.
Además de presentar una querella directamente con MCS, usted tiene la opción de radicar una queja ante Medicare visitando Medicare.gov/queja
Como parte del requisito de preautorización utilizamos las Determinaciones de Cobertura Nacional (NCD, por sus siglas en ingles), las Determinaciones de Cobertura Local (LCD, por sus siglas en ingles) y las condiciones generales de cobertura y beneficios incluidas en las leyes de Medicare Tradicional de nuestra región. Adicional a la cubierta y beneficios, evaluamos que el artículo o servicio solicitado sea considerado razonable y necesario para el diagnóstico y tratamiento de sus condiciones de salud, utilizando el historial médico, estatus funcional, notas clínicas y recomendaciones de su médico. Las determinaciones de necesidad médica están basadas en las circunstancias específicas de cada individuo.
Cuando los criterios de cobertura no están establecidos en los estatutos, reglamentos, NCD o LCD aplicables de Medicare, CMS nos permite crear políticas internas utilizando fuentes basadas en evidencia médica. Adicional a nuestras políticas internas, podemos utilizar otras guías de apoyo reconocidas y basadas en evidencia médica, como los criterios de InterQual® o guías aceptadas a nivel nacional de agencias privadas y gubernamentales y organizaciones profesionales.
MCS pone todos estos criterios a disposición del público para cualquiera que quiera verlos. Los enlaces a los recursos se encuentran a continuación:
MCS delega algunos servicios a entidades independientes, First Healthcare (FHC) para servicios de salud mental y Netclaims para servicios dentales. Estas entidades también realizan la revisión de necesidad médica de estos servicios. Para consultar los criterios clínicos utilizados por estas entidades siga los enlaces a continuación.
Si eres un afiliado nuevo en MCS Classicare cubriremos un periodo de transición durante los primeros noventa (90) días de su membresía en el plan para recibir sus servicios activos con su plan previo. Para garantizar su continuidad de cuidado es importante provea copia de la carta de aprobación para el artículo o servicio brindado por su plan previo. Esto solo se aplica a los beneficios básicos y no a los beneficios complementarios. Para mayor detalle puede referirse al área de ¿Cómo puedo solicitar una Determinación Inicial?.