Puede que los nuevos afiliados a nuestro Plan estén utilizando medicamentos que no están en nuestro formulario, o que estén sujetos a ciertas restricciones, tal como preautorización o terapia escalonada. Puede que los afiliados actuales también se vean afectados por los cambios, de un año a otro, en nuestro formulario. Los afiliados deberán hablar con sus médicos para decidir si deben cambiar a otro medicamento que cubrimos o solicitar una excepción al formulario para obtener cubierta para el medicamento. Para más información sobre cómo solicitar una excepción puede referirse al Capítulo 9 de su Para más información sobre cómo solicitar una excepción puede referirse al Capítulo 9 de su Evidencia de Cubierta.
–También puede referirse a la sección: “Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cubierta, apelaciones, quejas)”
Por favor, comuníquese con el Centro de Llamadas de Servicio al Cliente, al 787-620-2530 (Área Metro), 1-866-627-8183 (Libre de Costo) o TTY 1-866-627-8182 (para personas con impedimentos auditivos) de lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. del 1 de octubre al 31 de marzo. Nuestro horario del 1 de abril al 30 de septiembre es lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. y sábado de 8:00 a.m. a 4:30 p.m., si su medicamento no está en nuestro formulario, está sujeto a ciertas restricciones tales como preautorización o terapia escalonada, o ya no estará en nuestro formulario el próximo año y usted necesita ayuda para cambiar a otro medicamento que cubrimos o solicitar una excepción al formulario.
En determinadas circunstancias, debemos proporcionarle un suministro provisional de un medicamento que actualmente está tomando. Este suministro provisional le brinda tiempo para consultar con sus médicos del cambio y para determinar el curso de acción adecuado.
Para ser elegible para un suministro provisional, el medicamento que ha estado tomando ya no debe estar en el Formulario del Plan O ahora tendrá algún tipo de restricción.
Si eres un afiliado nuevo cubriremos un suministro provisional del medicamento durante los primeros noventa (90) días de su membresía en el plan.
Si usted es un afiliado actual afectado por el cambio al formulario de un año al próximo, le daremos un suministro provisional de su medicamento durante los primeros Noventa (90) días del año calendario y la oportunidad de solicitar una excepción al formulario con anterioridad al próximo año.
Cuando un afiliado va a una farmacia de la red y le proveemos un suministro temporero del medicamento que no se encuentra en nuestro formulario, o que tiene restricciones de cubierta o límites (pero que de otra manera se considera un "medicamento de la Parte D"), nosotros cubriremos un suministro provisional máximo de 30 días. Si su receta es por menos días, permitiremos que realice múltiples resurtidos por un máximo de 30 días del medicamento. Después que cubramos el suministro temporero de 30 días, generalmente, no pagaremos por estos medicamentos como parte de nuestra política de transición otra vez. Le proveeremos una notificación escrita, después de cubrir su suministro temporero. Esta notificación explicará los pasos que puede tomar para solicitar una excepción y cómo trabajar con su médico para decidir si usted deberá cambiar a un medicamento adecuado que cubramos.
Para los que han sido miembros del plan por más de 90 días y residen en una facilidad de cuidado prolongado (tal como un asilo de ancianos), y necesitan un suministro de inmediato, cubriremos un solo suministro de emergencia de 31 días de un medicamento particular (a menos que su receta sea por menos días). Esto es adicional al suministro provisional anteriormente mencionado.
Si usted tiene un cambio en el nivel de cuidado de la salud (por ejemplo, dado de alta del hospital a su casa), nosotros cubriremos un suministro temporero de 31 días (a no ser que usted tenga una receta formulada para menos días). Si usted necesita un medicamento que no está en nuestro formulario o si su habilidad para obtener sus medicamentos es limitada, pero excedió los primeros 90 días de afiliación en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia de 31 días de ese medicamento (a no ser que usted tenga una receta formulada para menos días) mientras usted solicita una excepción al formulario.
Por favor, note que nuestra política de transición aplica solamente a aquellos medicamentos que son "medicamentos de la Parte D" y que sean comprados en una farmacia dentro de la red. La política de transición no puede ser utilizada para comprar un medicamento que no sea de la Parte D o un medicamento fuera de la red, a menos que cualifique para acceso fuera de la red.