Puede que los nuevos afiliados a nuestro Plan estén utilizando medicamentos que están sujetos a ciertas restricciones, como lo es el requisito de pre-autorización.
Por favor, comuníquese con nuestro Centro de Llamadas de Servicio al Cliente, al 787-620-2530 (Área Metro), 1-866-627-8183 (Libre de Costo) o TTY 1-866-627-8182 (para personas con impedimentos auditivos) de lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. del 1 de octubre al 31 de marzo. Nuestro horario del 1 de abril al 30 de septiembre es lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. y sábado de 8:00 a.m. a 4:30 p.m., si su medicamento está sujeto a ciertas restricciones y necesita ayuda para solicitar una determinación organizacional.
En determinadas circunstancias, debemos proporcionarle un suministro provisional de un medicamento que actualmente está utilizando. Este suministro temporal le brinda tiempo para consultar con su proveedor sobre la información requerida para cumplir con nuestros criterios de pre-autorización.
Para ser elegible para un suministro provisional, el medicamento que ha estado utilizando debe estar sujeto a ciertas restricciones, como lo es el requisito de pre-autorización.
Si eres un afiliado nuevo y estas activo en tratamiento, incluso si el servicio lo brinda un proveedor fuera de la red, cubriremos un suministro provisional de su medicamento durante los primeros noventa (90) días de su membresía en el plan, siempre y cuando se reciba el historial de uso previo del medicamento.
Cuando proporcionamos un suministro provisional de un medicamento que tiene restricciones o límites de cobertura (pero que de otro modo se considera un “medicamento de la Parte B”), cubriremos un suministro provisional máximo de 90 días. Si la receta está prescrita para menos días, permitiremos que realice múltiples resurtidos para proporcionar hasta un máximo de 90 días de medicamento. Después de cubrir el suministro provisional de 90 días, generalmente, no pagaremos por este medicamento como parte de nuestra política de transición otra vez. Le enviaremos una notificación por escrito, después de cubrir su suministro temporero. Esta notificación explicará los pasos que puede seguir para solicitar una determinación organizacional o una excepción a nuestros criterios de pre-autorización y cómo trabajar con su médico para enviar la información requerida.