Una determinación de cubierta es cualquier determinación (ej. una aprobación o denegación) hecha por MCS, con respecto a la posibilidad de proporcionar o pagar por un medicamento de la Parte D que usted entienda puede ser cubierto por MCS, incluyendo una decisión relacionada con un medicamento de la Parte D que: no está en el formulario del plan; se determinó no ser medicamente necesario; brindado por una farmacia fuera de la red; o excluidos. Esto puede incluir decisiones relacionadas a excepción de niveles; decisiones relacionadas a excepciones al formulario; decisión sobre el costo compartido de un medicamento; o una decisión sobre si ha cumplido o no con una pre-autorización u otro requisito de manejo de utilización; y falta de MCS brindar una determinación de cobertura de manera oportuna, cuando una demora afectaría negativamente la salud del afiliado.
Afiliados y Proveedores
Para llenar la información solicitada, usted puede usar nuestra Solicitud para Determinación de Cubierta de Medicamentos Recetados de la Parte D de Medicare.
Para aprender más acerca del proceso para solicitar determinaciones de cubierta y excepciones, presione el siguiente enlace:
Hospicio (Solo aplica si el paciente está en Hospicio)
Para llenar la información solicitada, usted puede usar nuestra Solicitud de Información de Hospicio para Medicare Parte D
¿Cómo puede usted solicitar una Determinación de Cubierta?
Usted, su representante, o prescriptor pueden hacer una solicitud. Existen varias formas de solicitar una determinación de cubierta o una excepción.
Si desea que otra persona (como un familiar o un amigo) presente la solicitud en su nombre, esa persona debe ser su representante autorizado. Se debe adjuntar a la solicitud el formulario de Representante Autorizado CMS-1696 completo o un equivalente por escrito. Para obtener más información sobre el nombramiento de un representante, consulte Nombramiento de representante .
¿Que usted necesita incluir en su solicitud?
Usted puede completar la Solicitud para Determinación de Cubierta de Medicamentos Recetados de Medicare o puede incluir en su solicitud la siguiente información:
¿Cómo puedo solicitar una solicitud de Excepción?
Si está tomando un medicamento que no está cubierto en el Formulario de MCS Classicare, usted podría solicitar una excepción para el Formulario si usted no puede utilizar alguna de las alternativas en la lista debido a eficacia o efectos adversos. Existen tres tipos de solicitud de excepción:
Generalmente MCS Classicare solamente aprobará su solicitud para una excepción si la alternativa se encuentra incluida en el formulario; si el medicamento de nivel inferior o las restricciones de uso adicionales no son tan efectivas para el tratamiento de su condición o le causarían efectos médicos adversos.
Para solicitar una excepción a un medicamento fuera del formulario, a su nivel de copago o a una restricción en la utilización del medicamento, adicionalmente usted debe someter una solicitud escrita por parte de su médico apoyando su solicitud a la siguiente dirección:
Departamento de Farmacia: Fax: 1-866-763-9097 Dirección de Correo: MCS Advantage, Inc. Departamento de Farmacia PO BOX 191720 San Juan, PR 00919-1720
MCS efectuará una decisión de su solicitud dentro de un periodo de 72 horas (para solicitud estándar) luego de haber recibido la documentación requerida por parte de su médico.
Si usted entiende que el periodo de revisión de 72 horas puede afectar adversamente su salud usted puede solicitar una decisión expedita (rápida). Para solicitarla simplemente especifique en su solicitud que es necesaria una revisión expedita y su decisión se efectuará dentro de un periodo de 24 horas a partir de que se recibió la declaración de apoyo de su médico.
Si mi solicitud es denegada; ¿cómo puedo yo solicitar una apelación?
Usted, su representante, doctor, u otro prescriptor debe comunicar con nosotros y presentar su apelación. Envíe una solicitud por escrito o llámenos. Puede usar el formulario "Solicitud para Redeterminación de Una Denegación de Medicamentos de Medicare" . Este formulario puede enviado por correo o fax:
Dirección: MCS Advantage, Inc. Departamento de Farmacia PO Box 191720 San Juan, PR 00919-1720
Fax: 1-866-763-9097 787-200-2858
Las solicitudes de apelaciones expeditas se pueden realizar por teléfono al 1-866-627-8183 (Libre de costo) (TTY: 1-866-627-8182).
Para obtener más información sobre cómo solicitar una determinación de cubierta, una excepción o una apelación refiérase a la Evidencia de Cubierta de su producto.
Refiérase a su Evidencia de Cubierta, Capítulo 9 bajo “Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cubierta, apelaciones, quejas)”
¿Cómo obtener la información de las querellas, apelaciones y excepciones radicadas en MCS Classicare?
Como afiliado de nuestro plan, usted tiene derecho a obtener varios tipos de información de parte de nosotros. Esto incluye información sobre el número de querellas y apelaciones realizadas por los afiliados y la clasificación de rendimiento del plan, incluyendo cómo ha sido clasificado por los afiliados del plan y cómo se compara con otros planes de salud Medicare Advantage. Si usted desea cualquiera de los siguientes tipos de información, favor de llamar al Centro de Llamadas de Servicio al Cliente, al 787-620-2530 (Área Metro), 1-866-627-8183 (Libre de Costo) o TTY 1-866-627-8182 (para personas audio impedidas). Nuestro horario de servicio es de lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., del 1ro de octubre al 31 de marzo. Desde el 1ro de abril al 30 de septiembre de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. y sábados de 8:00 a.m. a 4:30 p.m. También puede solicitarla por fax al 787-620-7765 o por correo a la siguiente dirección: MCS Advantage, Inc., Unidad de Querellas y Apelaciones, PO Box 195429 San Juan PR 00919.