Solicitud de Afiliación MA/MAPD 2024 (Platino / No Platino)

Luego de orientarse sobre las diferentes opciones que tiene disponible MCS Classicare (HMO), usted puede completar la Solicitud de Afiliación.

Antes de tomar una decisión sobre afiliación, es importante que comprenda a cabalidad nuestros beneficios y reglas. Para una comprensión de nuestros beneficios:

• Revise la lista completa de beneficios que se encuentra en la Evidencia de Cubierta (EOC, por sus siglas en inglés), especialmente para aquellos servicios para los que usted habitualmente visita a un médico. Visite o llame al 787-620-2530 (área metropolitana) o al 1-866-627-8183 (línea sin cargos) para ver una copia del EOC.
• Revise el Directorio de Proveedores (o consulte con su médico) para asegurarse de que los médicos que usted visita actualmente estén en la red. Si no están en la lista, significa que probablemente tendrá que seleccionar un médico nuevo.
• No aplica a MCS Classicare Patriot (HMO) - Revise el Directorio de Farmacia para asegurarse de que la farmacia que utiliza para sus medicamentos recetados se encuentre en la red. Si la farmacia no figura en la lista, probablemente tendrá que seleccionar una farmacia nueva para sus recetas.
• No aplica a MCS Classicare Patriot (HMO) - Revise la Lista de medicamentos cubiertos (formulario) para asegurarse de que el medicamento que usa esté cubierto. Si su medicamento no está en la lista de medicamentos o si su medicamento está restringido, es posible que pueda obtener un suministro temporal del medicamento (solo los afiliados en determinadas situaciones pueden obtener un suministro temporal), cambiar a otro medicamento o solicitar una excepción.

Comprensión de reglas importantes del plan:

• Debe continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare. Generalmente, esta prima se descuenta cada mes de su cheque de Seguro Social.
• Los beneficios, las primas y/o los copagos/coaseguros pueden cambiar el 1 de enero de 2025.
• Excepto en situaciones de emergencia o urgencia, no cubrimos servicios brindados por proveedores fuera de la red (médicos que no figuran en el Directorio de Proveedores).

Para MCS Classicare Essential (HMO-POS), y planes grupales MAPD (HMO-POS) debe saber que:

• Nuestro plan le permite ver proveedores fuera de nuestra red (proveedores no contratados). Sin embargo, aunque pagaremos ciertos servicios cubiertos provistos por un proveedor no contratado, el proveedor debe aceptar tratarlo. Excepto en situaciones de emergencia o urgencia, los proveedores no contratados pueden denegar el cuidado. Además, usted pagará un copago o coaseguro más alto por los servicios recibidos de proveedores no contratados.

Para MCS Classicare Primero (HMO C-SNP) debe saber que:

• Este plan es un plan de necesidades especiales para condiciones crónicas (C-SNP, por sus siglas en inglés). Su capacidad para afiliarse se basará en la verificación de que tiene una condición crónica grave o incapacitante específica que cualifique.

Para MCS Classicare Excede (HMO) debe saber que:

• Su capacidad para afiliarse y sus beneficios dependerán de la región geográfica aplicable a su municipio o lugar de residencia.
• Región 1: Aguada, Aguadilla, Añasco, Arecibo, Camuy, Hatillo, Isabela, Mayagüez, Moca, Quebradillas, Rincón, San Sebastián y Utuado.
• Región 2: Adjuntas, Barceloneta, Cabo Rojo, Ciales, Corozal, Florida, Guánica, Hormigueros, Jayuya, Lajas, Lares, Las Marías, Manatí, Maricao, Morovis, Orocovis, Sabana Grande, San Germán, Vega Alta, Vega Baja y Yauco.
• Su municipio o región de residencia NO limitará el que usted pueda recibir servicio de cualquier proveedor participante de nuestra red en todo Puerto Rico.

Para MCS Classicare Metro (HMO) debe saber que:

• Su capacidad para afiliarse dependerá de que usted resida en cualquiera de los 8 municipios a continuación: Bayamón, Caguas, Canóvanas, Carolina, Cataño, Guaynabo, San Juan y Trujillo Alto.
• Su municipio o región de residencia NO limitará el que usted pueda recibir servicio de cualquier proveedor participante de nuestra red en todo Puerto Rico.

Para MCS Classicare Firme (HMO) debe saber que:

• Su capacidad para afiliarse dependerá de que usted resida en cualquiera de los 39 municipios a continuación: Adjuntas, Aguada, Aguadilla, Añasco, Arecibo, Barceloneta, Cabo Rojo, Camuy, Ciales, Corozal, Florida, Guánica, Guayanilla, Hatillo, Hormigueros, Isabela, Jayuya, Juana Diaz, Lajas, Lares, Las Marías, Manatí, Maricao, Mayagüez, Moca, Morovis, Orocovis, Peñuelas, Ponce, Quebradillas, Rincón, Sábana Grande, San Germán, San Sebastián, Utuado, Vega Alta, Vega Baja, Villalba y Yauco.
• Su municipio o región de residencia NO limitará el que usted pueda recibir servicio de cualquier proveedor participante de nuestra red en todo Puerto Rico.

Para MCS Classicare Del Caribe (HMO) debe saber que:

• Su capacidad para afiliarse dependerá de que usted resida en cualquiera de los 8 municipios a continuación: Coamo, Guayanilla, Juana Diaz, Peñuelas, Ponce, Salinas, Santa Isabel y Villalba.
• Su municipio o región de residencia NO limitará el que usted pueda recibir servicio de cualquier proveedor participante de nuestra red en todo Puerto Rico.

Para planes Platino debe saber:

• Este plan es un plan de necesidades especiales con elegibilidad dual (D-SNP, por sus siglas en inglés). Su capacidad para afiliarse se basará en la verificación de que tiene derecho tanto a Medicare como a la asistencia médica de un plan estatal bajo Medicaid.

Para MCS Classicare Platino Del Sur (HMO D-SNP) debe saber además que:

• Su capacidad para afiliarse al igual que sus beneficios dependerá de que usted resida en cualquiera de los 8 municipios a continuación: Coamo, Guayanilla, Juana Diaz, Peñuelas, Ponce, Salinas, Santa Isabel y Villalba.
• Su municipio o región de residencia NO limitará el que usted pueda recibir servicio de cualquier proveedor participante de nuestra red en todo Puerto Rico.

Para MCS Classicare Platino Máximo (HMO D-SNP) debe saber además que:

• Su capacidad para afiliarse y sus beneficios dependerán de la región aplicable a su municipio o lugar de residencia.
• Región 1: Aguada, Aguadilla, Añasco, Arecibo, Camuy, Hatillo, Isabela, Mayagüez, Moca, Quebradillas, Rincón, San Sebastián y Utuado.
• Región 2: Adjuntas, Barceloneta, Cabo Rojo, Ciales, Corozal, Florida, Guánica, Hormigueros, Jayuya, Lajas, Lares, Las Marías, Manatí, Maricao, Morovis, Orocovis, Sabana Grande, San Germán, Vega Alta, Vega Baja y Yauco.
• Región 3: Aguas Buenas, Aibonito, Arroyo, Barranquitas, Bayamón, Caguas, Canóvanas, Carolina, Cataño, Cayey, Ceiba, Cidra, Coamo, Comerío, Culebra, Dorado, Fajardo, Guayama, Guayanilla, Guaynabo, Gurabo, Humacao, Juana Diaz, Juncos, Las Piedras, Loiza, Luquillo, Maunabo, Naguabo, Naranjito, Patillas, Peñuelas, Ponce, Río Grande, Salinas, San Juan, San Lorenzo, Santa Isabel, Toa Alta, Toa Baja, Trujillo Alto, Vieques, Villalba y Yabucoa.
• Su municipio o región de residencia NO limitará el que usted pueda recibir servicio de cualquier proveedor participante de nuestra red en todo Puerto Rico.

Las siguientes instrucciones pueden ayudarle en el proceso de completar la Solicitud de Afiliación.

SELECCIONE EL PLAN DE BENEFICIOS QUE DESEA AFILIARSE

Escoja el Plan que usted desea y marque su selección. Además, déjenos saber el nombre de su plan médico previo.

INFORMACIÓN DEL BENEFICIARIO

Complete todas las secciones relacionadas con la información del beneficiario:

• Escriba su nombre completo, exactamente como aparece en su tarjeta de Medicare.
• Fecha de nacimiento (mes/día/año) y sexo.
• Número de teléfono residencial y número alterno de teléfono (número de teléfono celular u otro además del número de teléfono residencial).
• Escriba la dirección residencial permanente y la postal (sólo si es diferente a la residencial).

SU INFORMACIÓN DE MEDICARE

Complete la sección relacionada con su Medicare Original:

• Utilice su tarjeta de Medicare Original para completar la siguiente información: nombre completo (exactamente como aparece en su tarjeta de Medicare), número de Medicare y fecha de efectividad de las Partes A y/o B de Medicare.

PAGANDO SU PRIMA DEL PLAN / MÉTODO DE PAGO DE PRIMA, SI APLICA

Por favor lea esta información importante y seleccione el método de pago de la prima mensual y/o multa por afiliación tardía. Solo aplica si el plan que escogió tiene una prima mensual o si determinamos que usted debe una penalidad por afiliación tardía o si actualmente tiene una penalidad por afiliación tardía. Si no, omita esta parte.

CONTESTE ESTAS PREGUNTAS IMPORTANTES

Lea y conteste todas las preguntas en esta sección de la Solicitud de Afiliación.

INFORMACIÓN DEL MEDICO DE CUIDADO PRIMARIO (PCP, por sus siglas en inglés)

Seleccione su médico de cuidado primario (PCP, por sus siglas en inglés) de la red de proveedores de MCS Classicare y escriba el nombre del médico en el espacio provisto. Si usted no tiene un médico de cuidado primario, MCS Classicare le asignará uno el cual usted podrá cambiar más adelante, si así lo desea. Para obtener el Directorio de Proveedores, acceda nuestra página de Internet en www.mcsclassicare.com.

MATERIALES INFORMATIVOS

• Indique si desea recibir información en otro lenguaje que no sea español (por ejemplo, en inglés) o en otro formato accesible como Audio CD, braille o Letra Agrandada.
• Seleccione si está de acuerdo o no está de acuerdo en recibir información del plan por correo electrónico. Si contesta “Sí”, favor proveer su dirección de correo electrónico.
• Seleccione si está de acuerdo o no está de acuerdo en recibir mensajes de texto relacionados a sus servicios de salud. Si contesta “Sí”, favor proveer su número de teléfono celular.

PLAN DE NECESIDADES ESPECIALES CRONICAS (C-SNP)

• Si usted escogió MCS Classicare Primero (HMO C-SNP) , es importante que complete la Herramienta de Evaluación de Pre-Cualificación, una vez finalice con la Solicitud de Afiliación.

IMPORTANTE: LEA A CONTINUACIÓN

• Lea toda la información en esta parte.
• Usted (o su representante autorizado) debe firmar e incluir la fecha al finalizar la solicitud.