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Conoce sobre nuestras solicitudes de Querellas y Apelaciones:

Nombramiento de Representante

Conoce sobre nuestra solicitud para Nombramiento de Representante:

Si desea completar la Solicitud para "Nombramiento de un Representate" de CMS, presione aquí

Instrucciones Generales de Como Completar la solicitud para Nombramiento de un Representante de MCS Classicare:

Usted puede designar a alguna persona para que actúe en su nombre y presente una querella o una apelación. Usted debe firmar, fechar y completar la solicitud de “Nombramiento de un Representante". Esta autorización debe ser incluida al momento de radicación de cada querella y/o apelación y será válida por un (1) año a partir de la fecha en que dicha Solicitud fue firmada tanto por usted como por su representante. En todos los casos futuros que radique, debe incluir copia del formulario firmado a fin de continuar con dicha representación.

Por favor, asegúrese de completar toda la información requerida en la Solicitud para Nombramiento de Representante:

• Nombre de la Parte: Este es su nombre (Nombre del Beneficiario) o entidad que tiene derecho a presentar un reclamo o apelación (el nombre de la persona que tiene Medicare o el nombre del proveedor o suplidor). Esto es un campo requerido.
• Número de Medicare (beneficiario como la parte) o Identificador de Proveedor Nacional (NPI, por sus siglas en inglés) (proveedor o suplidor como la parte): Esto es su (beneficiario) número de Medicare como aparece en su tarjeta de Medicare Tradicional. Esto es un campo requerido.
• Sección 1: Esta sección debe ser completada por usted (el beneficiario). Este es un campo requerido. Incluya el nombre de la persona que usted desea designar como su representante en la primera línea de la Sección I. También firme e incluya la fecha, su dirección y teléfono actual.
• Sección 2: Esta sección debe ser completada por la persona que usted desea designar como su representante. Su representante debe firmar el documento, incluir la fecha, dirección y teléfono actual. Esto es un campo requerido.
• Sección 3: Esta sección debe ser completada únicamente si su representante renuncia al cobro de un honorario por tal representación. Si usted está nombrando como su representante a un proveedor o suplidor que le ha brindado los servicios en controversia, esta sección tiene que ser completada por éste. Un proveedor o suplidor no le debe cobrar por actuar como su representante. De no ser así, dejar en blanco.
• Sección 4: Esta sección solo será completada por proveedores o suplidores que vayan a actuar en su representación y que hayan provisto el servicio o artículo en cuestión, si la apelación involucra un tema de responsabilidad bajo la sección 1879 (a)(2) de la Ley. De no ser así, dejar en blanco.